Missade larm – hade 2,8 liter i lungorna
I två timmar larmade övervakningsutrustning om att en patients puls och blodtryck inte var bra utan att nattsjuksköterskan reagerade.
Relaterat
När dagsjuksköterskan började agerade hon direkt och man upptäckte att den 40-årige mannen hade 2,8 liter blod i lungsäcken.
Han hade två dagar tidigare brutit revbenet och kommit tillbaka till sjukhuset när han fick svårt att andas. Puls och blodtryck var bra, men andningsljuden nedsatta. Röntgenläkaren, som nattetid sitter i Sydney, tyckte att man kunde vänta med undersökningen till morgonen.
Chefsläkare Lars-Göran Holtby säger att rutiner för övervakningen finns, men att de inte följts. De lämnar nu över till Socialstyrelsen att bedöma det som hänt enligt lex Maria. Han kommer också att diskutera distansbedömningen med röntgen. Blödningen hade upptäckts tidigare om man röntgat honom.
– Hade röntgenläkaren suttit i Gävle hade nog undersökningen gjorts, säger han.
Efter att lungsäcksblödningen upptäckts och avhjälpts fick mannen feber och man upptäckte en kvarvarande blodansamling. Han skickades då till Akademiska sjukhuset i Uppsala för operation, och är nu återställd.
